Integrated Community Case Management
En septiembre de 2018, la enfermera Awa Abou Amadou trabajaba en la unidad pediátrica de Médicos Sin Fronteras (MSF) en Magaria, en el sur de Níger. Fue su experiencia más desafiante como enfermera. “Ingresábamos alrededor de 140 niñas y niños por día, no fue fácil”, dice. Entre otras enfermeras y personal médico, trabajaba durante muchas horas seguidas, a veces desde el atardecer hasta el amanecer y más allá.
“¿Cómo esperas que deje el hospital al final de mi turno si puedo salvar la vida de otro bebé?” dice Awa. “Cuando salíamos por la noche para volver con nuestras familias, nuestras mentes y pensamientos seguían estando con las niñas y niños en el hospital”.
Durante ese periodo de tiempo, alrededor de 850 niñas y niños fueron admitidos y hospitalizados en la unidad de pediatría cada semana, la gran mayoría por malaria y desnutrición. Fue el período de mayor actividad que ha tenido el hospital, convirtiéndolo en la unidad pediátrica para desnutrición y malaria de este tipo más grande del mundo, con más de 600 personas trabajando las 24 horas. En comparación, la capacidad original de la unidad era de 200 camas.
Y aunque nuestro hospital estaba terriblemente desbordado incluso con camas y personal adicionales, era probable que algunos niños y niñas gravemente enfermos en la comunidad no estuvieran recibiendo la atención que necesitan.
“Siempre nos preguntamos cómo es en las comunidades más remotas, donde la gente no puede permitirse ir al hospital”, dice. Para MSF, 2018 fue un punto de inflexión en la historia del proyecto. Esta “máquinaria pesada” no era fácil de operar y había que hacer algo al respecto.
En los tres años siguientes, las cifras se mantuvieron altas entre septiembre y octubre, que es la temporada alta de malaria y desnutrición, pero nada comparado con 2018. Si te preguntas qué ha cambiado en el transcurso de tres años, la respuesta es la atención descentralizada, en consonancia con la estrategia nacional de Níger. También se ha logrado a través de otras estrategias y actividades puestas en marcha, como la implementación de la actividad de quimioprevención estacional de malaria, la distribución de mosquiteros, el tratamiento del agua y las fumigaciones domiciliarias. Estas estrategias combinadas, ya sea al mismo tiempo o de forma intermitente, han ayudado a desahogar el hospital y, como resultado, mejorar la calidad de la atención.
Awa no es la única persona que recuerda el 2018 como si fuera ayer. Zaharia Mahamadou, madre de cinco hijos, acudió por primera vez a la unidad pediátrica de MSF en 2018, cuando su hija Firdawsi tuvo que permanecer allí durante 32 días debido a una desnutrición grave y fiebre alta.
“Me preocupaba que Firdawsi muriera, vi a muchas madres perder a sus hijas e hijos en ese momento, tanto en sus casas como en el hospital”, dice Zaharia. “La idea de perder a Firdawsi me aterrorizaba tanto que lloré durante varios días sin parar, pero siempre tuve esperanzas”, dice.
Hoy, Zaharia está en el hospital con su hija menor, Balkisou. Desde 2018, Zaharia acude cada año con uno de sus hijos e hijas o más. “Cuando miro al pasado y recuerdo la situación de Firdawsi en 2018, y luego la veo hoy corriendo y jugando como otras niñas, recupero mi fuerza. Sé que mis otros hijos e hijas mejorarán, al igual que su hermana”, concluye.
Pero antes de profundizar en el enfoque comunitario que nuestros equipos están siguiendo en Magaria, queremos que conozcas más esta parte de Níger.
El distrito de Magaria se encuentra en el sur de Níger, cerca de la frontera con Nigeria, a casi 100 kilómetros de Zinder, la segunda ciudad más grande de Níger. Magaria se encuentra en la ruta comercial entre el norte de Nigeria, principalmente en la ciudad de Kano, y los centros urbanos del país.
Hogar de más de 798,000 personas y con una densidad de 216 habitantes por kilómetro cuadrado, el distrito de Magaria es rural y se sabe que es rico en agua y alberga grandes campos agrícolas. Alrededor del 21% de las personas son menores de cinco años.
El distrito de Magaria cuenta con un hospital en el que nuestros equipos ayudan a gestionar una unidad de pediatría, otros 76 puestos de salud y 20 puestos de salud integrados. Sin embargo, según las estadísticas anuales de 2018, alrededor del 41,5 % de las personas no tienen acceso regular a la atención médica.
Intervenimos por primera vez en Magaria en 2005, luego de una crisis de desnutrición en el sur de Níger. Hoy seguimos presentes en Magaria y continuamos con la unidad de pediatría del hospital del distrito, con 120 camas en temporada regular. Nuestros equipos brindan atención médica gratuita a niñas y niños menores de cinco años, en su mayoría por malaria y desnutrición entre otras patologías. Con cada temporada de lluvias que comienza en junio y termina en octubre, crecen las tasas de malaria en Magaria, especialmente entre las niñas y niños menores de cinco años, y en consecuencia las hospitalizaciones aumentan.
Las tasas de ingreso en nuestra unidad pediátrica en 2018 fueron las más altas en seis años, con 20,235 admisiones en comparación con 14,849 en 2017, y las 15,344 de 2019. La tasa de mortalidad en 2018 también fue la más alta en seis años, con un 7,5%. La tasa de mortalidad también se vio impulsada por la llegada tardía de las niñas y niños al hospital.
Después del pico de 2018, comenzamos a aumentar nuestra presencia en aldeas y pueblos cercanos, apoyando los centros de salud locales, reforzando las salas de observación y estabilización, y aumentando el trabajo comunitario en las aldeas.
El objetivo era claro: disminuir el número de casos graves en la unidad de pediatría para evitar un escenario similar al de 2018. La estrategia se ha manejado a través de diversas actividades con el apoyo de cientos de miembros del equipo médico, paramédico y logístico. También hemos trabajado en colaboración con el Ministerio de Salud Pública como principal responsable en la región de Zinder.
1. Detección temprana y tratamiento comunitario
En abril de 2019, comenzamos a capacitar a 68 integrantes comunitarios en 35 pueblos de la comunidad de Magaria como parte de nuestra estrategia de Gestión de Casos Integrada en la Comunidad (ICCM por sus siglas en inglés). La estrategia capacita y despliega a trabajadores de la salud comunitarios en áreas de difícil acceso para brindar servicios de diagnóstico, tratamiento y referencia para tres enfermedades infantiles comunes, tratables y curables: malaria, neumonía y diarrea en niñas y niños menores de cinco años. El objetivo de estas actividades comunitarias es facilitar el acceso a la atención sanitaria básica y prevenir el desarrollo de complicaciones médicas en las niñas y niños. Esto nos permite tratarles sin necesidad de visitar los centros de salud lejanos, recurrir a curanderos tradicionales o usar medicamentos no autorizados.
Esta estrategia descentralizada funciona al enviar a los niñas y niños con enfermedades moderadas a sus hogares con medicamentos, y a los severamente enfermos a los centros de salud. Después de ello, nuestro equipo puede estabilizarles o mantenerles en observación por un par de días. Y si es necesario, se les deriva a la unidad pediátrica de Magaria para que reciban tratamiento.
Para tratar a todas las personas es necesario involucrar a la comunidad.
En junio de 2019, estas actividades se expandieron a la comuna de Dan Tchiao en 34 nuevas aldeas. En marzo de 2020, agregamos 35 aldeas más en la comuna de Sassoum Broum y, para septiembre de 2020, 53 nuevas aldeas en la comuna de Bandé.
Para octubre de 2021, más de dos años después del lanzamiento de las primeras actividades, nuestros equipos están implementando esta estrategia en 165 aldeas en cuatro comunas, con un total de 278 trabajadores de salud comunitarios.
La estrategia de atención descentralizada funciona enviando a las niñas y niños levemente enfermos a casa con medicamentos y derivando a los más graves enfermos a los centros de salud. Nuestros equipos allí pueden estabilizar a las y los pequeños pacientes o mantenerlos bajo observación durante unos días. Si es necesario, se les traslada a la unidad pediátrica de referencia en Magaria para su tratamiento.
A lo largo de los años, el número de consultas realizadas a nivel comunitario ha aumentado: de 45,045 en 2019, a 115,215 en 2020 y 113,652 hasta finales de octubre de 2021. Hasta esa fecha, nuestros equipos han realizado 57,617 consultas por malaria, 22,623 consultas por diarrea, 24,131 consultas por neumonía y 4,768 consultas por resfriado común y tos. Esto demuestra una gran necesidad de tratamiento médico a nivel comunitario, una necesidad que las y los trabajadores de salud comunitarios pueden satisfacer con la supervisión y los suministros médicos necesarios. Es difícil tener una cifra exacta, pero un tratamiento temprano sin duda habría salvado la vida de muchas niñas y niños.
Para conocer más sobre las actividades de ICCM de MSF en Magaria, haz click aquí.
2. Cortar la cadena de transmisión de la malaria
Además de realizar actividades de alcance comunitario, también nos enfocamos en actividades de prevención. En junio de 2021, nuestros equipos lanzaron una actividad piloto en 15 aldeas de la comunidad de Bandé para prevenir el desarrollo de larvas de mosquitos que propagan la malaria. Estos pueblos tienen grandes cantidades de agua, muy cerca de las casas de las personas. Estos puntos de agua se han convertido en un caldo de cultivo y hábitat de diferentes tipos de mosquitos, entre ellos los anofeles, que son los responsables de la transmisión de la malaria durante todo el año. Con cada temporada de lluvias, la superficie del agua aumenta tres o cuatro veces, creando más oportunidades para la puesta de huevos y el desarrollo de las larvas.
Los pueblos fueron seleccionados en función de los datos médicos disponibles sobre los casos de malaria por pueblo de años anteriores.
Para conocer más sobre las actividades de tratamiento de agua de MSF en Magaria, haz click aquí.
Nuestros equipos han lanzado una segunda actividad en nueve pueblos de Maidamoussa, en la comunidad de Magaria, para atacar la malaria rociando el interior de las casas.
La actividad consiste en rociar las paredes de las casas y mezquitas con insecticidas para cortar la cadena de transmisión de la enfermedad. La tasa de casos de malaria de estos nueve pueblos ha sido alta en los últimos años, especialmente durante la temporada de lluvias.
3. Sensibilización y educación de la comunidad
Otro elemento esencial que hemos implementado es una mayor educación comunitaria; la educación realizada por las y los promotores de salud de MSF y la concientización realizada por agentes comunitarios, también conocidas como “Mamans Lumière”, o “madres de la luz”.
El proyecto Mamans Lumière consiste en capacitar y apoyar a madres de diferentes pueblos para sensibilizar y educar a sus conciudadanos sobre la malaria y la desnutrición, y así puedan ayudar a detectar los casos lo más pronto posible, antes de que empeoren y requieran atención hospitalaria.
Estas madres capacitadas no solo educan sobre la prevención de la malaria, sino que juegan un papel muy importante en la lucha contra la desnutrición. En tiempos difíciles, especialmente durante la temporada de sequía, estas mujeres ayudan a otras a preparar alimentos nutritivos y beneficiosos para las niñas y los niños. También reciben capacitación en el uso de la herramienta de medición de la circunferencia del brazo medio superior, también conocida como MUAC. Es una tira larga con una serie de bandas de colores que indica la gravedad de la desnutrición.
De forma similar a la actividad de ICCM, el proyecto Mamans Lumière comenzó en 2019 y ha crecido gradualmente para incluir más pueblos. En octubre de 2021, un grupo de 181 Mamans Lumière trabajaban las 24 horas del día en 165 pueblos.
Hacia un enfoque holístico
Con todo el esfuerzo que se realiza a nivel comunitario, se están registrando menos ingresos de pacientes críticos en la unidad de pediatría de Magaria, y paralelamente se están realizando más consultas a nivel comunitario y en etapas más tempranas de la enfermedad.
Estas soluciones han demostrado su eficacia después de más de dos años de implementación, pero el camino no siempre ha sido fácil. Se requiere un seguimiento regular, un control estrecho y un apoyo constante en cada paso del camino. Pero lo más importante, el compromiso y la motivación de la comunidad, y la aceptación de nuevos enfoques han sido vitales para tal éxito, todo lo cual no siempre es fácil ni está garantizado.
El enfoque centrado en la comunidad no puede funcionar por sí solo, se necesita un sistema de referencia y un buen hospital para garantizar la continuidad de la atención y el pleno acceso a la atención médica en casos graves: se trata de un proyecto holístico en todos los niveles.
Actualmente, como el único actor internacional en la región alrededor de Magaria, MSF ha tenido que cambiar sus actividades de respuesta médica de emergencia orientados a la capacitación y la prevención. La solución no es solo médica, sino multifactorial.
Para romper realmente el ciclo de la desnutrición infantil y la malaria de manera sostenible, se requieren programas integrales de desarrollo y la participación de una serie de actores especializados en seguridad alimentaria y promoción de la salud. Los efectos positivos ya se pueden ver a nivel clínico, pero se necesita hacer más en todas las etapas para mejorar la salud y el desarrollo de las niñas y los niños.